┌	┐
Městský úřad Český Brod
odbor životního prostředí a zemědělství
náměstí Husovo 70
282 24 Český Brod
Se sídlem: 
Nám. Arnošta z Pardubic 56
282 24 Český Brod
	└	┘
	
Žádost o povolení k některým činnostem nebo o jeho změnu
[§ 14 odst. 1 vodního zákona]
1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení ..……..................
.……………………………………………………………………………….
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu..........................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČ2) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
OKEČ3) ............................
Telefon .....................................
E-mail ...................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne
1a.  Žadatel jedná   
 	samostatně
     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
……………………………………………………………...……………………………………

2.	Povolení podle § 14 odst. 1 vodního zákona (požadovaný druh se označí křížkem) 
•	písm. a)	k vysazování stromů nebo keřů v záplavových územích v rozsahu
		ovlivňujícím odtokové poměry,
•	písm. b)	k těžbě písku, štěrku, bahna s výjimkou bahna k léčivým účelům, valounů apod.
		(dále jen „říční materiál“) z pozemků, na nichž leží koryto vodního toku,
•	písm. c)	ke geologickým pracím spojeným se zásahem do pozemku v záplavových
		územích (§ 66 vodního zákona) a v ochranných pásmech vodních zdrojů,
•	písm. d)	k zasypávání odstavených ramen vodních toků,
•	písm. e)	k vrácení vodního toku do původního koryta (§ 45).

3.	Údaje o místu povolované činnosti
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí	..................................
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:      ano      ne)
V případě, že se povolovaná činnost týká vodního toku
Název vodního toku	..................................
Říční kilometr (staničení)	..................................

4.	Rozsah povolované činnosti
    ......................................................................................
    ......................................................................................

5.	Doba trvání povolované činnosti	......................

6.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů místa výkonu činnosti a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.		Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení k některým činnostem týká, s popisem a vyznačením místa realizace těchto činností.
3.	Doklady, jimiž se prokazují vlastnická nebo jiná práva žadatele k nemovitostem přímo dotčeným požadovaným povolením, pokud vodoprávní úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí.
4.	Dokumentace k povolované činnosti, včetně popisu jejích předpokládaných účinků na okolí.
5.	Stanovisko správce povodí k povolované činnosti.	
6.	Vyjádření příslušného správce vodního toku k povolované činnosti, pokud se žádost o povolení týká tohoto vodního toku.
7.		Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů,  týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují jiné právní předpisy4).
Závazná stanoviska dotčených orgánů:
       samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany lesa ………………………………………………………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné ……………………………….………………………………………………………………………

8.	V případě žádosti o změnu povolení k některým činnostem podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 7. a doklad o tom, že je právním nástupcem toho, komu bylo stávající povolení vydáno, bylo-li vydáno jinému subjektu.
9.		Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. V případě
•	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ2) zapsané v obchodním rejstříku včetně dodatku označujícího její právní formu a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení. U právnických osob, které se nezapisují do obchodního rejstříku se uvede název, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ2), pod kterým byly zřízeny, a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení;
•	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), adresa místa podnikání a IČ2) tak, jak byla zapsána do zákonem stanoveného rejstříku, a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení;
•	fyzické osoby nepodnikající se uvede – jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení.
2)	IČ – identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). V případě fyzické osoby nepodnikající se místo IČ uvede datum narození.
3)	OKEČ – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající – hlavní (převažující).
4)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 62/1988 Sb., o geologických pracích, ve znění pozdějších předpisů.